Yeni Hasta Kayıt Bilgileri
Ad Soyad Doğum Tarihi
Cinsiyet Şehir Semt
E-Posta Adresi Telefon Posta Kodu
Bekar Evli

Meslek

İş Telefonu

Cep Telefonu

Bizi nereden öğrendiniz?

Hastanın Tıbbi Geçmişi

Lütfen mevcut olan ya da geçirdiğiz hastalıkları seçiniz
E H   E H  
Eklem Rahatsızlıkları Tüberküloz
Kemik Bozuklukları Kansızlık
Kalp Rahatsızlığı Sara
Böbrek ya da Karaciğer Rahatsızlığı Kanamanın güç durması
Romatizmal rahatsızlıklar Baş dönmesi / Bayılma
Troid Problemleri Bademcik Ameliyatı
Şeker Hastalığı Lenfbezi Ameliyatı 
Beyin Travması Boğaz Ağrıları
Bademcik İltihabı Kulak Ağrısı
Ailenizde ya da yakın akrabalarınızda...
Romatizmal Kireçlenme
Deri Veremi (Lupus)
Diğer ciddi rahatsızlıklarınızı yazınız :
Alerjilerinizi yazınız :
Almakta olduğunuz ilaçları yazınız :

Hastanın Dişle İlgili Geçmişi

Lütfen evet ya da hayır seçeneklerinden birini seçiniz
E H  
 Yüz      Ağız      Dişler   Herhangi bir yaralanmanız var mı ?
 Parmak Dudak    Emmek gibi alışkanlığınız var mı ? 
Ağızınızda birden fazla çürüme vakası var mı ?
Kalıcı dişlerinizde hiç kayıp var mı ?
Çekilen dişiniz var mı ?
Yutkunma ya da çiğneme zorluğunuz var mı ?
Ağızınızı açmanızda problem var mı ?
Dişçinizi düzenli olarak ziyaret ediyor musunuz ?
Daha önce bir ortodontiste danıştınız mı ?